ANALISIS KUANTITATIF PENDOKUMENTASIAN REKAM MEDIS

Tujuan Pembelajaran

a)      Memahami definisi, tujuan analisis kuantitatif

b)      Memahami komponen-komponen dasar analisis kuantitatif

c)      Dapat menyiapkan/ menyeleksi  berkas RM yang akan dianalisis

d)     Memahami jenis analisis pendokumentasian RM

e)      Memahami jenis-jenis  formulir analisis kuantitatif

f)       Dapat menggunakan formulir analisis kuantitatif

1.Memahami tujuan analisis kuantitatif

Tujuan Analisis Kuantitatif:

a)      Menentukan sekiranya ada kekurangan  agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat pasien dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas kegunaan isi RM di kemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan yang sebenarnya terjadi.

b)      Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat dikoreksi dengan adanya dibuat suatu prosedur sehingga Rekam Medis menjadi lebih lengkap dan dapat dipakai untuk: ALFRED PH MP yang terpnting untuk:

(1)   Pelayanan pasien

(2)   Melindungi dari kasus Hukum

(3)   Memenuhi Peraturan

(4)   Agar analisa Data dan Statistik akurat

2.Memahami Komponen –komponen analisis kuantitatif

 Komponen dasar meliputi suatu review Rekam Medis:

a)      Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembaran Rekam Medis

b)      Adanya semua laporan/ pencatatan yang penting sebagai bukti rekaman.

c)      Adanya autentikasi penulis/ Keabsahan Rekaman

d)     Terciptanya pelaksanaan rekaman/ pendokumentasian yang baik.

a)      Identifikasi Pasien.

Minimal setiap lembar berkas mempunyai Nama dan No.Rekam Medis pasien.

Bila ada lembaran yang tanpa identitas harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut. Dalam hal ini secara Concurrent Analysis lebih baik ok lebih cepat mengetahui identitasnya daripada Retrospective Analysis.

b)     Adanya semua laporan yang penting/ bukti rekaman

Ada lembaran laporan yang standar terdapat dalam Rekam Medis.

Contoh: Lembar Riwayat pasien, Pemeriksaan Fisisk, Catatan Perkembangan, Observasi klinik, Ringkasan riwayat puang

Lembaran tertentu kadang kala ada tergantung kasus pasien.

Contoh: Laporan operasi, anestesi, Hasil PA.

Penting ada tanggal dan jam pencatatan , sebab ada kaitannya ddengan peraturan pengisisan.

Contoh Lembaran riwayat pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi < 24jam sesudah pasien masuk rawat. A.K. harus dilakukan dengan cara Concurrent A agar dapat segera dibuat. Tetapi bila sesudah pasien pulang ( Retrospective A.) maka ini sudah dianggap dengan “deficiency”. Demikian juga bila pasien operasi dan tidak dibuat laporan operasi saat operasi maka tidajk dapat ditambahkan belakangan. (= “deficiency”)

Bila pasien yang dirawat tidak dikunjungi oleh dokter pada hari tertentu maka tidak ada catatan perkembangan yang ditulis oleh dokter pada hari tersebut. Berarti tidak boleh diminta dokter tersebut membuatnya pada hari berikutnya.

c)      Review Autentikasi/ Keabsahan Rekaman

Autentikasi dapat berupa: Tanda tangan, Cap/ stempel , dan inisial  yang dapat diidentifikasi dalam Rekam Medis, atau kode seseorang untuk komputerisasi.

Harus ada titel/ gelar profesional (Dokter, Perawat )

Tidak boleh ditanda tangani oleh orang lain selain penulis, kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada tanda tangan sipenulis di tambah countersign oleh supervisor dan ditulis “telah direview dan dilaksanakan atas instruksi dari ……… atau telah diperiksa oleh ……………..

 

d)     Review Tata Cara Pendokumentasian

A.K. memeriksa Pencatatan yang tidak lengkap dan yang tidak dapat dibaca . Hal ini dapat dilengkapi dan diperjelas .

Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan.

Singkatan tidak dibolehkan

Bila ada salah pencatatan maka bagian yang salah digaris dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah / salah menulis Rekam Medis pasien lain.

3. Menyiapkan/ menyeleksi berkas RM yang akan dianalisis

RM yang akan dianalisis telah disiapkan dengan arti telah ditata/ asembling sehingga saat menganalisis telah rapi dan mudah mereview bagian yang belum dilengkapi (lihat penataan RM)

4.Instrumen Pengumpulan, Pengolahan, dan Penyajian Data analisis kuantitatif

Lampiran:

  1. Formulir Analisis Kuantitatif Harian
  2. Formulir Rekapitulasi Analisis Kuantitatif

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *


*

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>